I FORO NACIONAL EN SALUD PARA PUEBLOS INDÍGENAS

MARCO LEGAL DEL DERECHO A LA SALUD:
ALCANCES Y LÍMITES PRÁCTICOS:
Nuestra Constitución Política consagra la salud como uno de los derechos esenciales de las personas, donde se señala que es un bien de interés público y es función del Estado velar por la salud de la población. El sistema de salud costarricense reconoce a la población como sujeto de derecho y garantiza la atención integral en salud, oportuna y con calidad, en igualdad de oportunidades y condiciones, tomando en consideración aspectos sociales y culturales de las personas y de la comunidad.

Si bien el marco jurídico en salud es muy amplio, el marco jurídico nacional vigente confiere claramente el rol rector del sector salud al Ministerio de Salud.
En lo que corresponde específicamente a la población indígena costarricense, nuestro legislador sabiamente ratificó el Convenio Nº 169 sobre los Pueblos Indígenas y Tribales en Países Independientes el cual busca garantizar el acceso a la salud a todos los indígenas de nuestro territorio. En observancia de las disposiciones establecidas en este instrumento jurídico internacional, respecto al sector Salud, nuestro país se encuentra en la obligación de cumplir con las disposiciones establecidas en el apartado V referente a Seguridad Social y Salud.
Acordes con las políticas nacionales de salud, al integrarse la legislación existente en este campo se debe partir de un concepto integral de Salud que contemple la salud tanto física como mental, lo cual necesariamente envuelve aspectos como el entorno (o medio ambiente), la recreación etc., indispensables para la conservación y mantenimiento de la salud vitales para el adecuado desarrollo del ser humano.
A continuación se transcribirán los artículos de la legislación marco en materia de Salud de los pueblos indígenas sin entrar en detalle con el marco jurídico nacional en salud específico (con un pequeño comentario y vivencia institucional). Nuestra Sala Constitucional y la Defensoría de los Habitantes también han desarrollado estos temas con base en inquietudes que han surgido de las mismas comunidades indígenas y de la CONAI.

Acerca del Convenio Nº 169
Sobre los Pueblos Indígenas y Tribales en Países Independientes
Artículo 24: “Los regímenes de seguridad social deberán extenderse progresivamente a los pueblos interesados y aplicárseles sin discriminación alguna”.
Esto en concordancia con lo dispuesto en el artículo 33 de nuestra Carta Magna al establecer que “Todo hombre es igual ante la ley y no podrá hacerse discriminación alguna contraria a la dignidad humana”
Lo anterior hace referencia a una realidad jurídica que a veces no corresponde con la realidad de los pueblos indígenas, de ahí que la COMISION NACIONAL DE ASUNTOS INDIGENAS -CONAI-, conjuntamente con la Defensoría de los Habitantes, ha criticado fuertemente el modelo estatal de atención en materia de salud, principalmente en cuanto a atención primaria (EBAIS).
Para todos es conocido que los indígenas ocupan los lugares más altos en cuanto a mortalidad infantil y desnutrición, sin tomar en consideración los diversos padecimientos que enfrenta la población indígena en general. Entre las razones principales que agravan este problema podemos mencionar:
􀂃 El escaso y difícil acceso de los usuarios a los servicios de salud;
􀂃 El modelo de atención generalizado y por ende carente de un modelo que se adecue a los modos de vida de los indígenas;
􀂃 La deficiente e insuficiente atención integral, principalmente la atención primaria -EBAIS- (en especial de niñez, mujer y adultos mayores);
􀂃 Se desconoce la medicina tradicional y sus autoridades médicas indígenas; y
􀂃 La discriminación que sufren por parte del personal administrativo y médico respecto al resto de la población nacional.
Precisamente, un servicio básico y fundamental como el de la salud, debe contemplar el entorno donde se desarrolla y la población diferenciada hacia la que se dirige. Así, no puede ser lo mismo un centro de salud en una ciudad que en una montaña, no puede ser lo mismo el horario de atención en un centro urbano, que en una pequeña localidad de miles de hectáreas; no puede ser lo mismo para un enfermero (a) o un doctor (a) dirigirse en español hacia sus pacientes, que necesitar de traductores e intérpretes para saber cuál es la enfermedad y así dar el diagnostico y los medicamentos.
En fin, si no se es consciente de estas diferencias, por más esfuerzos que se hagan, los resultados obtenidos serán muy escasos. Esto es precisamente lo que reclaman con justa razón las comunidades indígenas.
Visibilizar estas diferencias dentro de las políticas nacionales de salud debe ser parte de las prioridades para que los esfuerzos (por más pequeños que sean) mejoren efectivamente las condiciones de vida de esta población.

Artículo 25:
1. Los gobiernos deberán velar por que se pongan a disposición de los pueblos interesados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental.
2. Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativa y medicamentos tradicionales.
3. El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de salud, manteniendo al mismo tiempo estrechos vínculos con los demás niveles de asistencia sanitaria.
4. La prestación de tales servicios de salud deberá coordinarse con las demás medidas sociales, económicas y culturales que se tomen en el país.
La SALA CONSTITUCIONAL DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA en el voto
3003-92 de las once horas y treinta minutos del siete de octubre de mil novecientos noventa y dos, resultado de una Consulta Preceptiva de constitucionalidad hecha por el Directorio de la Asamblea Legislativa respecto a los METODOS CURATIVOS TRADICIONALES indicó:
"En lo que se refiere al artículo 25.2. la Sala entiende que el Convenio, al dar vigencia a los "métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales" de los indígenas, lo hacen en un contexto paralelo o complementario de los procedimientos o medios curativos impuestos por normas de orden público en materia de salud".
Pese a que la Sala ha reconocido que se deben integrar los métodos utilizados por los indígenas en materia de salud, no existen dentro del sistema de salud nacional disposiciones legales, ni políticas que reconozcan y hagan valer el uso de este tipo de prácticas en el campo de la salud; prácticas que han sido reconocidas por los indígenas a lo largo de los años.

OTRAS DISPOSICIONES
Constitución Política de la República de Costa Rica:
Artículo 50- “Toda persona tiene derecho a un ambiente sano y ecológicamente equilibrado”.
Ley General de Salud:
Artículo 1- “La salud de la población es un bien de interés público tutelado por el
Estado”.
Artículo 2- “Es función esencial del Estado velar por la salud de la población. Corresponde al Poder Ejecutivo, por medio del Ministerio de Salud, ...la definición de la política nacional de salud, la normación, planificación y coordinación de todas las actividades públicas y privadas relativas a la salud, así como la ejecución de aquellas actividades que le competen conforme a la ley”.
Artículo 3- “Todo habitante tiene derecho a las prestaciones de salud, en la forma que las leyes y reglamentos especiales determinen...”
Artículo 69- “Son establecimientos de atención médica, para los efectos legales y reglamentarios, aquellos que realicen actividades de promoción de la salud, prevención de las enfermedades o presten atención general o especializada, en forma ambulatoria o interna, a las personas para su tratamiento y consecuente rehabilitación física o mental”.
Artículo 70- “Todo establecimiento de atención médica deberá reunir los requisitos que dispongan las normas generales que el Poder Ejecutivo dicta para cada categoría de éstos; en especial, normas técnicas de trabajo y organización; tipo de personal necesario; planta física, instalaciones; equipos; sistemas de saneamiento y de eliminación de residuos y otras especiales que procedan atendiendo a la naturaleza y magnitud de la operación del establecimiento.”
Artículo 262- “Toda persona...esta obligada a contribuir a la promoción y mantenimiento de las condiciones del medio ambiente, natural y de los ambientes artificiales que permitan llenar las necesidades vitales y de salud de la población”.
Los anteriores artículos tienen por objetivo la Promoción de la Salud dentro el panorama indígena, pero ello no es una garantía de acceso a la población indígena nacional e indígena migrante a una atención en salud con criterios de calidad que responda a sus particularidades económicas, geográficas, sociales y culturales.
Es indispensable el desarrollo de mecanismos de adaptación de los servicios de salud del primer nivel de atención a las particularidades culturales y geográficas de las poblaciones indígenas e indígena migrante, así como a un fortalecimiento y mejoramiento de los programas y coberturas de salud en los territorios indígenas, con énfasis en los de mayor aislamiento geográfico.
Es necesaria la creación de mecanismos e instrumentos que den una orientación clara y que favorezcan el acceso de la población migrante, desempleada, subempleada, indigente e indocumentada a las acciones de la salud pública de acuerdo a la legislación existente.
Como se puede apreciar, la legislación muchas veces se excede en bondades, pero que muchas veces lo único que queda es una expectativa legal, toda vez que el Estado Costarricense no puede ni económicamente ni estructuralmente ofrecer la cobertura, sea por falta de acceso de vías de comunicación, insuficientes recursos humanos capacitados e identificados con la zona, así como la falta de recursos económicos.

EXPERIENCIAS INSTITUCIONALES
Pese a las dificultades principalmente de orden burocrático y legal, la CONAI ha suscrito diversos convenios con el sector salud tanto público como privado.

CONVENIOS CON EL SECTOR SALUD PUBLICO
CONVENIO PARA LA CONSTRUCCION DEL CENTRO EBAIS
Existe un convenio modelo para la construcción de EBAIS dentro de los territorios indígenas, el cual permite que los inmuebles donde se construyen los EBAIS no tengan que ser parte de los bienes (activos) de la Caja Costarricense del Seguro Social como lo exige la ley, si no que es a través de las Asociaciones de Desarrollo de la comunidad (quienes tienen plena capacidad jurídica y ostentan la representación legal) donde primeramente el poseedor del terreno realiza un contrato de cesión con la Asociación de Desarrollo y luego se realiza el convenio entre la Asociación de Desarrollo y la CCSS por medio de la figura del COMODATO, aceptando el comodatario, -en este caso la CCSS- el inmueble en comodato por 99 años. Este convenio regula la manera en que se hará uso del terreno, así como los compromisos de las partes involucradas (Asociación de Desarrollo-CCSS), no así el funcionamiento del EBAIS.

CONVENIO PARA LA APLICACIÓN DEL SEGURO DE SALUD;
MODALIDAD DE ENFERMEDAD Y MATERNIDAD
La CONAI y la Caja Costarricense del Seguro Social establecieron un convenio en el cual la CCSS acuerda extender la aplicación del seguro de salud en su modalidad de seguro de enfermedad y maternidad a todas las personas indígenas que habitan las comunidades indígenas estableciendo diferentes modalidades de grupos para la atención.
La CONAI por su parte esta comprometido a suministrar la información que requiera la CCSS respecto a aspectos generales de las comunidades indígenas y de los miembros, por ejemplo: los servicios básicos con que cuentan, datos generales de quienes requieren los servicios y de sus familiares. Esto se debe hacer dentro de las posibilidades de la institución y en forma separada para cada comunidad. (Sometido actualmente a revisión)

CONVENIOS CON EL SECTOR SALUD PRIVADO
CONVENIO CON LA CLÍNICA CATOLICA
Por medio de este convenio se le brinda alojamiento, alimentación, lavandería etc. A pacientes que requieren tratamientos médicos prolongados incluidos a un acompañante. Cubre el rubro de traslado (pasajes) a los diferentes hospitales y del hospital a la comunidad y viceversa. Para esto al paciente se le elabora un Informe de Trabajo Social del Hospital, mismo que lleva el respaldo de la CONAI.

ASOCIACION DE SERVICIOS MEDICOS PARA EL BIEN SOCIAL
(ASEMBIS)
Cuando los indígenas requieren los servicios que brinda este centro, en casos de urgencia la CONAI cubre el 50% de los gastos. Existen gran cantidad de disposiciones legales y administrativas que vienen a limitar la atención de problemas de salud en las comunidades indígenas, algunas se han logrado sobrellevar por medio de convenios con las instituciones involucradas, sin embargo el desconocimiento de los mismos a nivel interno en el sector salud pone en riesgo y retrasa el acceso de este sector de la población a los sistemas de salud. En muchos centros de salud los funcionarios desconocen la existencia del convenio de aplicación del seguro de salud en su modalidad de “seguro de enfermedad y maternidad a todas las personas indígenas”, y producto de esto en la mayoría de las ocasiones son producto de discriminación, desprecio y malos tratos.

PRINCIPALES PROBLEMAS QUE ENFRENTAN NUESTROS INDÍGENAS
De forma general podría señalarse que los principales problemas que enfrentan los habitantes indígenas en el área de salud son:
• Diarreas
• Desnutrición
• Problemas odontológicos
• Epidemias
• Falta de agua potable
• Falta de tratamiento de aguas residuales
• Mortalidad en general (énfasis mortalidad infantil tres veces superior a la media nacional) y materna.
• Faltan programas de salud reproductiva
• Faltan programas de atención prenatal
• Falta atención de emergencias
• Descoordinación de citas y filas de atención
• Drogadicción de niños (as), jóvenes y adultos
• Alcoholismo de niños (as), jóvenes y adultos
• Inexistencia de programas de desintoxicación
• Cobertura parcial de atención por falta de acceso de vías de comunicación.
Problemas de salud mental: enfermedades como la ansiedad y nervios o la depresión (el caso de mujeres indígenas y la situación de discriminación y / o
• Falta de racionalidad en la lista de atención (30 personas) sin tomar en consideración la lejanía de procedencia.
Por otra parte, la falta de agua potable, letrinas secas y la carencia de información en general sobre: los resultados de exámenes, la utilización de medicamentos sin explicación y la desinformación sobre la finalidad de extracción de sangre en los hospitales, constituyen una violación al derecho humano a la información. Estos constituyen parte de las principales preocupaciones de los indígenas en especial de aquellos que viven en las zonas más alejadas de los centros urbanos.