Condición de salud los Pueblos Indígenas de Costa Rica

1. Introducción
Los pueblos indígenas se encuentran dentro de los grupos sociales más excluidos de nuestra sociedad. Las estrategias y políticas sociales no toman en cuenta la multiplicidad étnica y como consecuencia, se presentan altos índices de pobreza, analfabetismo, necesidades básicas insatisfechas y el irrespeto- explotación de los Pueblos 2.

En Costa Rica, los indicadores estadísticos son claros y reflejan cifras alarmantes sobre la condición de vida indígena. En el cantón de Talamanca, donde habitan alrededor del 50% de la población indígena estimada, la mortalidad infantil es un 26% mas elevada que el índice nacional.
Entre 1995 y 1999, la tasa de defunciones por enfermedades infectocontagiosas en los 7 distritos con mayor población indígena fue de 24 por 10.000 habitantes, mientras que en los distritos restantes fue de 10 3. En cuanto a mortalidad general, utilizada como indicador de los determinantes sociales, económicos, culturales y del entorno geográfico en el comportamiento de los conjuntos humanos, encontramos como principal causa de muerte los traumatismos y envenenamientos (37%), originados por condiciones de aislamiento y limitantes geográficas 4.
También observamos un aumento en la prevalencia de tumores y enfermedades cardiovasculares, lo que supone una transición epidemiológica con influencia importante de los factores externos a las comunidades indígenas.
La Defensoría de los Habitantes en su informe 2000 - 2001 indica que la población indígena nacional ocupa los índices más altos en mortalidad infantil y desnutrición. Indican como limitantes causales el acceso escaso a los servicios, la utilización de un modelo de atención y organización de servicios de salud de tipo
“urbano” sin reconocimiento de su condición indígena, y funcionarios públicos no sensibilizados para atender especificidad. Agregan inadecuada capacidad para la atención de emergencias, poca coordinación entre instituciones, irrespeto por la medicina tradicional indígena y discriminación por parte de personal médico y administrativo.
Indican, “un servicio básico y fundamental como el de salud, debe contemplar el entorno donde se desarrolla y la población diferenciada hacia la que se dirige” 5.

2. Aspectos demográficos
2.1. Demografía y ubicación
Según el Censo Nacional de Población del año 2000, los indígenas de Costa Rica representan un 1,7% del total de la población nacional. Se registraron un total de 63.876 indígenas, de los cuales un 79% residen en área rural 6. En la actualidad, con la reciente incorporación de los Territorios de China Kichá y Altos de San Antonio en 2001, se cuenta con 24 Reservas Indígenas. En el siguiente mapa, se expone de forma gráfica la ubicación geográfica de los Territorios indígenas.
La mayor concentración de población se ubica en la Región Huetar Atlántica y Fila de Matama, donde se ubican los pueblos Bribrí y Cabécar. Se documenta 7 un 42,3% de los indígenas nacionales asentados dentro de los territorios y 57,7% habitando afuera. El aislamiento geográfico y la alta dispersión de la población son elementos importantes que limitan el acceso a los servicios básicos.
Contrario a la distribución etárea del resto del país, la pirámide poblacional8 presenta una base amplia, indicando que casi la mitad de la población esta compuesta por niños
( 12 años: 36%) y adolescentes (12-17 años: 11,6%), lo que significa que 47,6% de la población esta formada por menores de 17 años. También es importante el 2,75% y 4% formado por menores de un año y adultos mayores de 65 años respectivamente, que deben ser considerados como población de alto riesgo.
Proporcionalmente, hay 1,5 más jóvenes indígenas menores de 15 años que el resto de la población costarricense 9. Estas cifras tendrán que ser consideradas en las estrategias de desarrollo que sean propuestas.

3. Contexto Socio – Económico
3.1. Organización familiar
Principalmente dentro de los Territorios indígenas, la población vive muy dispersa, siendo la unidad familiar muy fuerte. El trabajo se realiza de forma compartida en la preparación de la tierra, cultivo y recolección. Posteriormente, los hijos varones y el padre quedan a cargo del traslado y comercialización del excedente, mientras las hijas y madre mantienen un rol de amas de casa, con el cuido de los hijos más pequeños, la preparación de alimentos y aseo de la vivienda. Generalmente, el padre es quien decide por los asuntos relacionados a los miembros de su familia. En algunas comunidades, la participación en la toma de decisiones de las mujeres es muy limitada.
En promedio, una madre tiene entre 4 y 8 hijos, quienes a partir de los 6 años, deben trabajar en agricultura para apoyar a su familia. En muchos casos, para vender los productos, deben caminar durante largas horas cargando los productos (bananos, frijoles, plátanos). Entre otros oficios se encuentra la artesanía, la cacería y pesca. En algunas de las comunidades, es frecuente que la familia se traslade por periodos temporales a centros más urbanos para la corta de caña o cogida de café.
Generalmente no se realizan trámites para el matrimonio, sino que se juntan (sin trámites legales) cuando encuentran su pareja. Al mantener aún la herencia matrilineal, el padre de la mujer entrega parte de sus tierras a la nueva pareja, muchas veces, se mantienen viviendo cerca o en el mismo rancho de la familia materna.

3.2. Vivienda y Servicios básicos
Las condiciones generales de la vivienda son un indicador importante de costumbre sanitaria y nivel de vulnerabilidad a morbimortalidad por patología infecciosa.
Si bien existen muchas variaciones de vivienda entre los diferentes Territorios, existe una cantidad importante de familias que habitan casas con piso de tierra (37%) y/o techo de hojas de palma (23%) 10. Generalmente son viviendas de uno o dos aposentos, generando hacinamiento y facilitando difíciles condiciones sanitarias. También es frecuente observar el ingreso de animales domésticos (perros, cerdos, gallinas, entre otros) a las viviendas, manteniendo contacto directo con la comida, agua, utensilios y personas.
A pesar de que un 69% de la población que habita dentro de los Territorios utiliza agua directamente de los ríos o quebradas, el problema de contaminación de agua no se presenta tanto en las fuentes, sino en el uso de mangueras viejas y utensilios para la recolección y mantenimiento del agua que se encuentran en mal estado. A esto se une la facilidad del contacto con animales.
La disposición de excretas se realiza generalmente por medio de letrinas (65%). Se deben valorar las consideraciones técnicas que utilizan en su construcción, ya que según estudio realizado en población Cabécar de Chirripó, algunas veces se utilizan criterios de comodidad y no tanto de saneamiento en la instalación de las letrinas.

“Necesitamos más letrinas. Ahora usamos un tronco con un hueco. La hacemos cerca de la casa para que quede más cómodo. Es mejor cerca de la casa.” (Entrevista cualitativa a indígena de Chirripó). 11

3.3. Educación
El Convenio 169 establece: “Deberán adoptarse medidas para garantizar a los miembros de los pueblos interesados la posibilidad de adquirir una educación a todos los niveles, por lo menos en pie de igualdad, con el resto de la comunidad nacional”
En la actualidad, la escolaridad promedio 12 en las poblaciones indígenas es de 3,6 años y el analfabetismo se promedia en un 50%. Estas cifras han venido mejorando desde el año 1995, con la implementación de la “Educación Intercultural Bilingüe”, por parte del Ministerio de Educación Pública.
Existe como limitante en el área de la educación una deficiente infraestructura, limitada enseñanza cultural y de lenguaje por faltante de personal local capacitado, limitados recursos económicos de los indígenas para seguir estudiando y la utilización de un plan de estudios igual al del resto de la población, sin reconocer la especificidad indígena. Hay poco acceso a programas de educación básica y técnica para adultos.

3.4. Condiciones económicas
Una de las limitantes del desarrollo económico de la población indígena es la dificultad para el comercio de sus productos. En general, no constituyen una unidad económica. Se encuentran agrupados en comunidades económicamente aisladas, generalmente por familias, sin relación comercial entre ellos mismos o un tercero.
“En general, los indígenas se vinculan con la economía ofreciendo productos agrícolas como plátano, café y banano, frijol y maíz, cultivados en las reservas y ofreciendo su fuerza de trabajo en las fincas y plantaciones agrícolas y tienen poco acceso a las fuentes de trabajo mejor remuneradas en comparación con los no indígenas.
El 55% de los hombres mayores de 17 años, (Censo año 2000) laboraban en actividades agrícolas familiares, lo cual contrasta con el 8% de los hombres del mismo grupo etario en población no indígena y el 7% de los indígenas fuera de las reservas. El 35% de los hombres del este grupo se encontraron laborando en actividades no calificadas (peón agrícola). Fuera de los territorios el 50% los hombres indígenas mayores de 17 años se encontraron laborando en actividades no calificadas. El 24% de los hombres mayores de
17 años fuera de territorios indígenas no realizaba actividades remuneradas y un 11% de los de dentro de los territorios se encontraba sin realizar actividades remuneradas.
En el lado de las mujeres, el 79% de las mayores de 17 años no realizaron actividades remuneradas. La mayoría de las mujeres que realizaron actividades remuneradas lo hicieron en labores agrícolas familiares (57%) y el 27% lo en actividades no calificadas” 13.

4. Situación de salud de los Pueblos Indígenas
4.1. Morbilidad
Las malas condiciones sanitarias, hacinamiento, grado de desnutrición, entre otros, generan una mayor vulnerabilidad para la transmisión de enfermedades infectocontagiosas. Aunque casi todas estas patologías sean tratables e incluso prevenibles, en la población indígena nacional son aún causa de muerte.
Las principales enfermedades son:
• Diarreas
• Infecciones respiratorias
• Infecciones de la piel
• Parásitos
• Desnutrición
En la mayoría de los servicios de salud locales, la principal causa de consulta son las infecciones de vías respiratorias, las cuales inician como simples cuadros virales, pero frecuentemente se complican en neumonía y amenazan la vida del paciente.
La Tuberculosis es también un reto para la medicina comunitaria, ya que para su diagnóstico se requiere de técnicas de laboratorio y gabinete, que son de difícil acceso para esta población. Además, el tratamiento consiste en antibióticos por 6 meses de duración, que requiere monitoreo intensivo del paciente y sus familiares.

4.2. Mortalidad
Las poblaciones indígenas de Costa Rica, a pesar del sub-registro existente, presentan una alta tasa de Mortalidad Infantil dos veces mayor que la tasa promedio nacional reportada.
Las principales causas son:
• Infección de vías respiratorias – neumonía
• Accidental: caídas, ahogamientos
• Diarrea y deshidratación
• Mordedura de serpiente
• Cáncer (leucemia, linfoma, mama, cérvix, ovario)
• Malformación congénita
• Recién nacido prematuro
El diagnóstico de situación real de la comunidad nos indica altos índices de mortalidad por enfermedades tratables y hasta prevenibles. Conociendo algunos de los elementos culturales y la situación actual de vida de esta comunidad, podemos determinar las estrategias de acción para la elaboración de proyectos de desarrollo integral que hagan efectivos los derechos sociales, económicos y culturales.

4.3. Estado nutricional
El estado nutricional de la población es el determinante de múltiples factores socio económicos. La información 14 disponible sobre la condición nutricional demuestran niveles de desnutrición de algún grado en el 44% (32% de desnutrición leve, 11 % moderada y 1% grave), de los niños menores de 6 años.

4.4. Salud de la mujer
En algunas de las comunidades, las condiciones de aislamiento geográfico y el poco acceso a personal de apoyo para la realización del parto son factores de alto riesgo para la salud materno infantil. Por ejemplo en el Territorio Cabécar de Chirripó, 71% de los nacimientos se reportaron 15 a nivel domiciliar.
El control del embarazo y toma de citología vaginal, es difícil de desarrollar en la gran mayoría de las comunidades indígenas, ya que la mujer generalmente no consulta para este tipo de condiciones. Algunas de las razones de esto se dan por las largas distancias, alto costo de traslado y por factores de influencia socio cultural como timidez, temor y bajo nivel educativo 16. Un gran número de mujeres, no recuerdan la fecha de la última menstruación y otras, al estar en lactancia, quedan embarazadas sin llegar a tener menstruación.

5. Acceso a los servicios de salud
Al valorar algunas de las condiciones de acceso a un servicio de salud, se deben considerar barreras geográficas, culturales (idioma y cosmovisión), condición educativa, grupos de apoyo, entre otros. El hecho de brindar servicios dentro de las reservas indígenas sólo resuelve en parte la limitante geográfica, pero no así las múltiples limitantes de acceso.
Un ejemplo es el acceso a los programas de promoción y educación sanitarias. En general, existe una relación muy estrecha entre morbi- mortalidad y condiciones sanitarias. Mal estado del agua de consumo, ambientes insanos con deficiente evacuación de aguas servidas, exposición a serpientes e insectos, hábitos de higiene inadecuados, desnutrición, entre otros, elevan la vulnerabilidad de estas poblaciones a enfermedades infectocontagiosas. De igual forma, el tipo de ocupación agrícola y las condiciones geográficas adversas aumentan las posibilidades de trauma. Las zonas montañosas donde se encuentran las reservas Ngäbe, Cabécar y Bribrí, se han considerado en condición crítica, principalmente para la población infantil, dados los altos índices de diarrea, infecciones respiratorias agudas, desnutrición, tuberculosis y parasitosis 17.
Frente a esta condición general, los servicios de salud que se ofrecen en el primer nivel de atención han sido calificados por los usuarios como deficientes, “descontextualizados, insuficientes y culturalmente irrespetuosos”. 18 Se promueve poco los programas de medicina preventiva y se brinda un servicio asistencial de tipo biologista y medicalizado, formulado, medido y evaluado bajo los mismos términos y exigencias de los servicios de salud del resto de la población nacional. Como agravante, el personal del equipo de salud recibe poca capacitación para el desarrollo de estrategias específicas y existe poca participación de indígenas en la realización de diagnósticos comunales, prestación de servicios y formulación de proyectos.

6. Análisis de vulnerabilidad
La vulnerabilidad social de los pueblos indígenas de Costa Rica, es consecuencia de los siguientes elementos 19:
1) Se trata de grupos de población que social, política y económicamente están excluidos del resto de la sociedad costarricense, y debido a los patrones culturales existentes, ésta exclusión se auto- reproduce incesantemente, aumentando la vulnerabilidad estructural ya existente con un importante impacto en el estado de salud comunitario.
2) La vulnerabilidad existente se evidencia en el deteriorado estado de salud (expresadas en altas tasas de morbi- mortalidad existentes especialmente en los grupos más vulnerables de madres y niños), y en la pobre calidad de vida de este pueblo indígena de Chirripó relacionado con los niveles de pobreza y exclusión social, antes referida.
3) Esta problemática integra múltiples dimensiones, que contiene además la característica particular de ubicarse en una zona extremadamente aislada geográfica y socialmente.
Por ello, cualquier área de intervención, como podría ser la salud, educación, producción y empleo, en la que se concentre determinado proyecto en la comunidad debe contener, de un modo u otro, las otras dimensiones, de manera que se puedan tener efectos y resultados a nivel integral.

“No hay mejor forma de luchar por nuestra cultura, que salvando la vida de quienes la llevan por dentro” C. Van der Laat

NOTAS:
1 VIII Informe del Estado de la Nación 2001
2 Organización Panamericana de la Salud. Memoria del Primer Encuentro Nacional Salud y Pueblos Indígenas: Hacia una Política Nacional Intercultural en Salud. Chile. Febrero 1998
3 OPS. Desarrollo y Salud de los Pueblos Indígenas en Costa Rica. San José, Costa Rica. 2003
4 Salazar Figueroa, Virginia. Una aproximación a la mortalidad adulta de las poblaciones indígenas costarricenses 1990 – 2000. Sección de Análisis Demográfico C.C.S.S. 2001
5 Defensoría de los Habitantes, Informe Anual 2000 – 2001. Capítulo: Población Indígena
6 Censo Nacional de Población, INEC. 2000
7 Desarrollo y Salud de los Pueblos Indígenas en Costa Rica. OPS. San José, Costa Rica. 2003
8 IDEM
9 Desarrollo y Salud de los Pueblos Indígenas en Costa Rica. OPS. San José, Costa Rica. 2003
10 IDEM
11 “Construcción de servicios de salud específicos: Análisis de los determinantes de la salud, basado en la perspectiva de la población indígena Cabécar de Chirripó”. Inédito. Carlos Van der Laat. 2005
12 Desarrollo y Salud de los Pueblos Indígenas en Costa Rica. OPS. San José, Costa Rica. 2003
13 Desarrollo y Salud de los Pueblos Indígenas en Costa Rica. OPS. San José, Costa Rica. 2003
14 Diagnóstico general del estado de las comunidades indígenas de Costa Rica. Asociación Cultural SEJEKTO 1998. San José, CR
15 ASIS. Programa para la Atención Integral Indígena de Chirripó. Grano de Oro. 2003
16 Desarrollo y Salud de los Pueblos Indígenas en Costa Rica. OPS. San José, Costa Rica. 2003
17 Desarrollo y Salud de los Pueblos Indígenas en Costa Rica. OPS. San José, Costa Rica. 2003
18 IDEM
19 Análisis grupal realizado durante Seminario “Gerencia de Programas y Proyectos de Desarrollo Económico y Social”, INCAE, Nicaragua. Mayo 2000. Inédito