Cobertura y calidad de los servicios de salud

La población indígena que habita en territorios indígenas goza por ley de la protección del Estado en materia de la prestación de los servicios de salud, sin embargo, el Censo 2000 detectó que el 34% de la población carecía de cualquier tipo de seguro de salud. También se encontró que el 27% de los indígenas que habitan fuera de las reservas no lo tenían. Ambos datos superan el porcentaje a nivel nacional (20%).


El paradigma del sistema nacional de salud que privilegia el criterio de integralidad en la atención; adoptó el Modelo de Atención Integral de salud en el que se intenta abordar además de la atención primaria, las actividades de promoción, la prevención, y rehabilitación de la salud en los ámbitos del individuo, la familia, la comunidad y el ambiente.
En el terreno de los hechos, hay programas segmentados para grupos etários: niño (0 a 9 años), adolescente (10 a 19 años), adulto (20 a 59 años), adulto mayor, adicionalmente cuenta con programas de atención a la mujer, al indígena, educación para la salud, programa ampliado de inmunizaciones, promoción de salud, entre otros. Indudablemente que lo que llega a los pacientes indígenas es apenas la atención propia de salud en el primer nivel.
Los establecimientos de salud del primer nivel y los Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS) se ubican en zonas donde la cantidad de población lo justifica. En los EBAIS que atienden población indígena, están incorporados Auxiliares Técnicos de Atención Primaria de Salud (ATAPS) indígenas, quienes hacen visitas en número limitado.
La cobertura en el II Nivel de atención (Sede EBAIS en Bribri de Talamanca) es mucho más limitada pero eficiente. Los casos referidos al III Nivel son atendidos en el Hospital Tony Facio, en Limón Centro. Por otro lado, la cobertura en saneamiento básico es eventual y hay lugares donde no se da, al menos en las ubicaciones más distantes. A este nivel prevalece la marginación por cultura, idioma y raza, y en ocasiones, obtener una buena atención se reduce a un problema de información (las personas más necesitadas no tienen experiencia y difícilmente llegan a saber lo que ofrece un servicio, especialmente si hay barreras idiomáticas y culturales).
La cobertura y la calidad en el primer nivel de atención han sido calificadas por los propios usuarios de regular a deficiente y básicamente descontextualizada, insuficiente y culturalmente irrespetuosa. Unos indicadores de calidad de los servicios de atención de salud puede deducirse de la siguiente evaluación de la Defensoría de los Habitantes (Informes de los años 1999 – 2000 y 2000 – 2001): alta mortalidad infantil, modelo de atención en salud no adecuado a cultura indígena, la mayoría de funcionarios públicos no sensibilizados para atender especificidad, insuficiente agua potable en territorios indígenas, ausencia de promoción de medicina natural, inadecuada capacidad de las comunidades indígenas para atender emergencias, difícil traslado de pacientes a centros de atención, imposición de acciones institucionales en territorios indígenas, la movilidad de funcionarios públicos imposibilita la continuidad de procesos, las instituciones públicas no coordinan entre sí para el abordaje integral, exceso de planeamientos sin resultados, las poblaciones indígenas carecen de ente estatal coordinador del sector público que dirija y oriente técnicamente las líneas de acción, incumplimiento reiterado y sistemático al convenio 169 de la OIT, especialmente lo relacionado a salud y otras directivas internacionales
Políticas de salud para población indígena
La actual administración, ha insertado políticas específicas para la población indígena, en el marco del Plan Nacional de Desarrollo 2002- 2006, que han sido consideradas en dos áreas: el Desarrollo integral de los pueblos indígenas respetando su forma de organización e identidad cultural y la Promoción de la participación activa de los grupos indígenas del país en la formulación y ejecución de programas de desarrollo de acuerdo con su realidad étnico-cultural. (Plan Nacional de Desarrollo 2002-2006).
Estas políticas han sido consideradas en la Política Nacional de Salud 2002-2006, integrada en cuatro ámbitos: fortalecimiento y consolidación del sistema de salud; equidad, universalidad, acceso y calidad; recreación y promoción de la salud; salud ambiental y desastres. La formulación de la Política Nacional de Salud, emprendida en el segundo semestre de 2002, fue un proceso ampliamente participativo, convocando a expertos, instituciones y organizaciones indígenas, permitió conocer los principales problemas y necesidades de este grupo de población y definir lineamientos de política y estrategias específicas.
El Análisis Sectorial de Salud y la Política Nacional de Salud 2002-2006, fueron la base para concretar una Agenda Sanitaria Concertada con las diferentes instituciones del sector y otros sectores relacionados.
Las acciones estratégicas específicas dirigidas a mejorar el acceso a la salud y la calidad de la atención de la población indígena son las siguientes: -adecuación de la oferta básica de servicios de salud a las necesidades y particularidades de la población y - garantía de que en los compromisos de gestión se incluyan las necesidades y particularidades especiales de grupos de población vulnerables y excluidos. (Análisis Sectorial de Salud 2002-2006)
La Caja Costarricense de Seguro Social, por su parte, formula políticas institucionales en materia de promoción de la participación de los pueblos indígenas como: capacitación a los indígenas como promotores de salud y a comités de salud, validación de necesidades con la participación activa de grupos indígenas.

Mujer y salud materna
Muchas embarazadas que viven retiradas en la montaña, se desmotivan de ir a la consulta para control y atención de su salud por el tiempo de viaje y el costo. Sin embargo, hay cambios de patrones de conducta en la salud preventiva (ACUÑA et. al. 1999:170 - 173),
Los principales motivos por los que las mujeres no asisten a la consulta de detección en forma oportuna, son: creencias e idiosincrasia, desconocimiento de la importancia de realizarse el control citológico y el auto examen de mamas, la consulta es dada por varones, poca motivación, vergüenza y los temores”.
Las mujeres de Talamanca son marginadas primero por su sexo (machismo) y segundo porque es indígena y analfabeta. Hay referencias de los servicios de atención de salud que estas se comunican con los funcionarios a través del marido

Pobreza y exclusión social en salud
Los pueblos indígenas están ubicados en los distritos más deprimidos del país cuyos Índices de Desarrollo Social (IDS de 1999) son por lo común inferiores a 55, a excepción de los malekus y el territorio de Quitirrisí. Talamanca concentra cerca del 60% de la población indígena del país, es uno de los 3 cantones con mayor pobreza en el país (49%, en el año 2000).
El 92,4% de los indígenas reportan carencias en comparación al 85,6% de los no indígenas que viven en los territorios. Los niveles de pobreza disminuyen a medida que se van alejando de las reservas, así el 70,6% de indígenas que habitan en la periferia y 63,8% de los viven en el resto del país, no cubren sus necesidades básicas, lo cual contrasta notablemente con el promedio nacional de 39,6%. Los indígenas son siempre muy pobres independientemente del lugar donde se encuentren (VIII Informe del Estado de la Nación de 2001: p. 119 - 120).
La exclusión social en salud se da por barreras geográficas (distancia), idiomáticas (desconocimiento del lenguaje indígena) y cultura (incapacidad de comprender la filosofía y cosmovisión)

Mortalidad
En el quinquenio 1970-1974 la tasa de defunciones por enfermedades infectocontagiosas fue de 63 por 10.000 habitantes en los 7 distritos con mayor porcentaje de población indígena y en los restantes distritos fue 27. En el quinquenio 1995 -1999 fue de 24 por 10.000 habitantes y 10, respectivamente.
La tendencia de las defunciones indígenas a causa de cáncer y otras enfermedades crónicas, es menor respecto al resto del país. Los indígenas se ubican con un rango de 8 a 15 puntos por debajo del perfil nacional. La tasa de mortalidad por cáncer se estabiliza en 17 por 10.000 habitantes y la tasa por otras enfermedades crónicas en 22 por 10.000 habitantes.
Las defunciones causadas por enfermedades crónicas (no incluye cáncer) han evolucionado con mayor intensidad.
Las muertes por traumatismos en los 7 distritos con mayor porcentaje de indígenas incrementó la tasa de 9 por 10.000 habitantes (quinquenio 1970 -1974) a 19 por 10.000 habitantes (quinquenio 1995 -1999), en tanto que en los restantes distritos la tasa se mantuvo alrededor de 12 por 10.000 habitantes. La tasa de defunción de indígenas mayores de 65 años ha sido creciente aunque bastante menor respecto al resto de población.
Diversos factores inciden en el incremento de las tasas de mortalidad por causas violentas: los pleitos por la usurpación de tierras por terratenientes no indígenas, conflictos familiares, la sustitución de la chicha (bebida autóctona) por el licor de contrabando, el narcotráfico, y los accidentes por crecida de ríos como ahogamientos, caídas fatales, picadura de culebra.
La mayor limitante es el difícil acceso a los servicios de atención de emergencias.

Mortalidad infantil
En el quinquenio 1970-1974 la tasa en los distritos con mayor porcentaje de población indígena fue de 40 por 1000 nacidos vivos, en tanto que en los restantes distritos fue 28 por 1000 nacidos vivos, para el quinquenio 1995-1999 se redujo a 17 y 7 respectivamente. (CONAMI, Ministerio Salud).
Las principales causas fueron: afecciones del período perinatal, malformaciones congénitas y enfermedades del sistema respiratorio.
Durante el año 2000, más del 62% de las causas de mortalidad infantil en Talamanca, se debieron a bronconeumonía, inmadurez extrema, seguido por neumotórax, shock séptico, y deshidratación (ASIS Talamanca)
En 1994, Jiménez reportó que en Talamanca (zona baja), la tasa de mortalidad de menores de 1 año, después del nacimiento, fue de 16,5 y en San José Cabécar (una de las comunidades más apartadas en la cordillera) se eleva a 29,6. Además llamó la atención que un 56,3% de las defunciones en estas zonas ocurrió en el primer año de vida (29,6% durante los primeros 30 días y 70,4 % primer mes y 12 meses de vida).

Morbilidad
La información sobre morbilidad de la población indígena es insuficiente (en parte debido a la omisión de la variable étnica en los registros hospitalarios), por lo tanto, los datos obtenidos son estimaciones de registros de los 7 distritos con mayor población indígena, otros son producto de algunas investigaciones de campo y reportes actores de los servicios de salud.
El registro de internamientos hospitalarios entre 1997 y 2001 en estos siete distritos, mostraron un patrón de causas (primer dígito CIE 10) semejante al que presentan los restantes distritos, con excepción de los traumatismos y las enfermedades del sistema respiratorio que mostraron porcentajes más elevados entre los hombres de los siete distritos. (CCP)
Respecto a enfermedades de declaración obligatoria según causa específica, hepatitis presenta las tasas más altas por cantón para el año 2001: 207 por 100.000 habitantes en el cantón de Mora (huetares), 179,9 Talamanca, 118,7 Corredores (Zona Ngobe); en tanto la media nacional fue 39,9 por 100.000 habitantes. Meningitis se presenta como otra causa importante, 33,6 Corredores, 16,5 Coto Brus y 15,2 Siquirres; la media nacional 11,3. El paludismo afecta principalmente a las zonas de Matina (cabécares) y Talamanca (bribris y cabécares). La leptospirosis se presenta más en Limón central, Corredores y Golfito y dengue en Limón, Siquirres y Matina. (Boletín Estadístico Vigilancia de la Salud, Ministerio Salud, 2002).
Los motivos de consulta más frecuente (según registros de EBAIS) sugieren que las causas están relacionadas con las condiciones sanitarias: ambientes insanos, exposición a insectos, parásitos, microorganismos micóticos, mordeduras de serpientes, hábitos inadecuados de higiene, desnutrición, baja coberturas de inmunización de infantes, carencia de agua potable y letrinas, deficiente evacuación de aguas servidas.
Los investigadores han observado como problemas críticos de salud infantil, diarreas, parasitosis, infecciones respiratorias agudas (IRA), tuberculosis (TBC), desnutrición, particularmente en las zonas de alta montaña bribri y cabécar y en áreas de los ngöbes.
La zona de Talamanca presenta una patología caracterizada por altas tasas de diarreas, TBC y meningitis. En el año 2000 se registraron 2.219 casos de IRA con 4 defunciones, 850 casos de EDA con un deceso y 191 de leishmaniasis (ASIS Talamanca).
En 1992, la UNICEF realizó la primera experiencia de sitio centinela en Talamanca para establecer el estado nutricional de niños y el grado de alfabetización en la población de 15 a 49 años del cantón. Como resultado de este estudio el Ministerio de Salud reportó un 6,54% de desnutrición mayor al promedio nacional (2,57%) y se halló como factores incidentes el analfabetismo y la inadecuada fuente de agua.